Приложение
к Регламенту административной процедуры,
осуществляемой в отношении субъектов хозяйствования, по подпункту 6.30.3
«Получение согласования проекта консервации,
проекта расконсервации, проекта ликвидации
горных предприятий, связанных с разработкой
месторождений стратегических полезных
ископаемых (их частей), полезных ископаемых
ограниченного распространения (их частей),
общераспространенных полезных ископаемых
(их частей), подземных сооружений, не связанных
с добычей полезных ископаемых, изменения
в проект консервации этих горных предприятий
(в части соблюдения требований законодательства
в области использования и охраны земель)» 	
 
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
Недропользователь		
	(наименование и место нахождения юридического лица,	
	
фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) и место жительства	
	
индивидуального предпринимателя)	

просит согласовать		
	(проект консервации, проект расконсервации,	
	
проект ликвидации, изменение в проект консервации)	
горного  предприятия/подземного  сооружения,  не    связанного   с    добычей  полезных
ископаемых		
	(наименование горного предприятия/подземного сооружения,	
	
не связанного с добычей полезных ископаемых, регистрационный номер	
	
горного отвода в государственном реестре горных отводов (при наличии)	
расположенного		
	(область, район, ближайший населенный пункт)	

(должность служащего)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

Административная процедура 6.30.3

Пинский районный 
исполнительный комитет

__________________________________
                  (наименование организации)
__________________________________
     (ФИО руководителя ЮЛ  или ИП)
__________________________________
__________________________________
              (адрес регистрации ЮЛ или ИП)
__________________________________
УНП________________________________
тел(моб):___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу согласовать проект консервации, проекта расконсервации, проекта ликвидации горных предприятий, связанных с разработкой месторождений стратегических полезных ископаемых ограниченного распространения (их частей), общераспространенных полезных ископаемых (их частей), подземных сооружений , не связанных с добычей полезных ископаемых, изменения в проект консервации этих горных предприятий (в части соблюдения требований законодательства в области использования и охраны земель)____________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
К заявлению прилагаем:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель)          ___________   ______________
                                                                                              (подпись)                                (И.О.Фамилия)       
«____» ___________________20__г.
   М.П.  (при наличии)                              

Выражаю свое согласие на предоставление по запросу уполномоченного органа другими государственными органами, иными организациями документов и (или) сведений, необходимых для осуществления административной процедуры, содержащих информацию, касающуюся меня, как заинтересованного лица, и относящуюся к коммерческой или иной охраняемой законом тайне.

«___» _________________20___г.		              ____________
                                                                                           (подпись)